A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quartafeira (08/06/22) que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir
procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de saúde – ANS.
A decisão abarca cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo.
O rol de procedimentos preparado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.
Por maioria de votos, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu esse entendimento e ainda determinou os critérios técnicos a serem levados em conta pelo Judiciário nos casos envolvendo recusa de cobertura pelas empresas.
Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.
Por outro lado, se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada à luz da Medicina de evidência e que não tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente.
Prevaleceu na 2ª Seção a posição praticada pela 4ª Turma do STJ e apresentada pelo relator de embargos de divergência julgados, ministro Luís Felipe Salomão. Ele incorporou em seu voto a definição dos critérios para mitigação do rol taxativo, sugeridos em voto-vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Formaram a maioria os ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Abriu a divergência pelo caráter exemplificativo do rol a ministra Nancy Andrighi, que ficou vencida, ao lado dos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
Tese aprovada:
1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol;
4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado
pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidencias; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Assim, venceu a proposta consagrada na 4ª Turma do STJ: o rol é taxativo, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) confere à ANS a competência
legal para eleger cobertura mínima obrigatória como referência às operadoras (artigo 10, parágrafo 4º)
